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29, rue du Général de Gaulle
67590 Schweighouse-sur-Moder
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Coupure d’électricité et patient à haut risque vital
- Si vous êtes ou vous connaissez une personne sous respirateur ayant une autonomie inférieure ou égale à 4h/jour
- Si vous avez un enfant sous nutrition parentérale
L’Agence Régionale de la Santé (ARS) vous propose de vous inscrire au service Patient à Haut Risque Vital. Vous trouverez toutes informations nécessaires, ainsi que le formulaire de demande d’information en cas de coupure d’électricité et le certificat médical à faire compléter via le lien : https://www.grand-est.ars.sante.fr/patient-haut-risque-vital-soyez-informe-en-cas-de-coupure-electrique
Il est également possible de récupérer les formulaires « format papier » en Mairie.
DÉMARCHES À EFFECTUER
Étape 1 / Demander votre inscription
Remplir les formulaires suivants :
- LE FORMULAIRE DE DEMANDE D’INFORMATION EN CAS DE COUPURE ÉLECTRIQUE CERFA 10401 02 ET NOTICE D'UTILISATION CERFA 50184 02
- LE CERTIFICAT MÉDICAL PHRV en cas de coupure de courant électrique CERFA N° 10402 02
( à faire remplir par votre médecin )
Étape 2 / Envoyer les 2 formulaires
- par mail : ars-grandest-alerte@ars.sante.fr
- ou par courrier postal : ARS Grand Est - Département Veille Sanitaire et Point Focal Régional (VSPFR) - 3, Boulevard Joffre - 54 000 NANCY
Étape 3 / Les documents sont instruits par l’ARS Grand Est.
Vous serez recontacté par téléphone par un agent de l’ARS.
Étape 4 / En cas d’avis favorable, les distributeurs d’énergie seront informés par l’ARS et effectueront les repérages réseaux nécessaires.
Ils vous informeront que votre demande a effectivement été prise en compte.
Renouvellement
Le dispositif est activé pour une durée d’un an, à l’issue de laquelle la demande doit être renouvelée selon les mêmes modalités.